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についての資料をご案内します。
以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押してください。
ご加入できるペットについて
「犬・猫」で、(1)日本国内のご家庭で飼育 かつ (2)生後45日以上~満7歳以下
※年齢は、保険期間の開始日時点の満年齢となります。
個人情報の利用目的
お客様からお預かりした個人情報は、資料請求に関する当社からのご連絡・ご案内・ご質問に対する回答等、必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。
1. お申込みいただくお客様について
氏 名
(漢字)
氏 名
(カナ)
性別
男性
女性
年齢
歳
生年月日
明治
大正
昭和
平成
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご職業
会社員
公務員
自営業
学生
主婦
その他
メールアドレス
※携帯メールアドレスはご利用いただけません
電話番号
携帯電話番号
ご住所
郵便番号
(ハイフンなし)
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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高知県
福岡県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他(海外)
市区町村・番地
建物名・部屋番号
2. 加入するペットについて
※加入できるのは、「犬」または「猫」のみとなります。
1頭(匹)目
お名前
(かな)
年齢
歳
ヶ月
性別
男の子
女の子
種類
犬
猫
品種名
2頭(匹)目
お名前
(かな)
年齢
歳
ヶ月
性別
男の子
女の子
種類
犬
猫
品種名
3頭(匹)以上のお申し込みをご希望の場合、追加数をお知らせください
追加数
(頭・匹)
犬:
猫:
3. ご質問など
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